糖尿病照護品質測量與預後評估相關性研究: 第一型與第二型糖尿病

研究生: 曾芬郁
論文名稱: 糖尿病照護品質測量與預後評估相關性研究: 第一型與第二型糖尿病
指導教授: 賴美淑 ; 陳秀熙
學位類別: 博士
校院名稱: 臺灣大學
系所名稱: 預防醫學研究所
學年度: 94

[ 摘要 ]
背景及研究目的：
台灣地區糖尿病盛行率約為百分之四，估計糖尿病人口超過100萬人。糖尿病是台灣第四大死因，糖尿病之醫療花費每年超過三億美元，不論著眼於民眾健康或是衛生經濟，提升糖尿病照護品質均是重要的課題。本論文對於臺灣的糖尿病照護品質做多面向的分析。

研究對象及方法：
本研究之第一部分以中央健康保險局台北分局2001年的申報資料分析，計算糖尿病人實際接受的檢驗次數並與糖尿病照護準則所建議的檢驗做比較，以評估糖尿病照護的專業盡責度，並且探討病人特徵與醫院特徵對於盡責度的影響。本研究之第二部分以十分之一隨機抽樣2002年於台大醫院就診四次以上的糖尿病人，其中固定於内科、家庭醫學科、內分泌科接受治療的875位糖尿病人為研究對象。以病人之病歷資料作回溯性分析，使用Chi-square、logistic regression、linear regression 等統計方法探討醫師及病人特徵對於相關檢驗執行、以及血糖、血壓、血脂控制之影響。本研究之第三部分以十分之一隨機抽樣2002年在臺大醫院就診四次以上且2003年曾經回診的糖尿病人。以郵寄方式做問卷調查，512位回覆者為研究對象。利用回溯性病歷資料分析以及問卷答覆，以logistic regression、Chi-square等統計方法，分析糖尿病人對於他們自己的檢驗值或臨床狀況的了解程度，並探討臨床狀況認知與自我監測血糖的相關。本研究之第四部份回溯研究自1995年至2005年在台大醫院就診的第一型糖尿病人的病歷，擷取各項臨床資料以及檢驗數據，紀錄糖尿病慢性併發症的發生率。估算自糖尿病發病以至產生視網膜病變、神經病變、末期腎衰竭或死亡之期間，並分析導致腎病變的危險因子。

結果：
以收錄的2259位糖尿病人健保申報資料分析，一年當中約有76.3%、42.7%、40.2%、59.7%、59.2%、53.2%、16.8%的病人曾經接受至少一次血糖、糖化血色素、尿液、腎功能、血脂、肝功能以及視網膜病變的檢查。約有19.2%的糖尿病人一年當中未曾接受上述任何一項檢查。使用降血糖、抗高血壓或降血脂藥物、曾經住院、曾經急診、就診次數多的病人，接受檢驗的比率較高。醫院層級、所在地、權屬、是否為糖尿病照護機構等特徵會影響糖尿病照護專業盡責度。

在台大醫院就診的第二型糖尿病人一年當中曾經接受至少一次血糖、糖化血色素、尿液、腎功能、血脂、肝功能以及視網膜病變檢查的百分比為89.7%、 82.5%、48%、53.6%、69%、45.9%、18.0%。內分泌科醫師比內科醫師或家庭醫學科醫師注重對於糖尿病人血糖、糖化血色素、以及尿液檢查的監測。在台大醫院就診的第二型糖尿病人的平均糖化血色素值為7.3 ± 1.5%。與內科或家庭醫學科病人相較，在內分泌科門診追蹤治療的病人有較低的血糖值。

約有73%、17.9%的糖尿病知道自己的血糖值、糖化血色素值及其意義。有33.3%、66.7%、65.5%、70.6%的病人知道自己有蛋白尿、腎功能異常、肝功能異常或是高血脂等臨床狀況。年老、低教育程度、低收入、就診次數較少的病人對於自己的檢驗值或臨床狀況認知較不足。以胰島素治療、醫師年紀較大、或是糖尿病專科醫師的病人臨床認知較足夠。年青、糖尿病得病期間較久、收入較多、使用胰島素治療、有較多併發症或合併症、糖尿病專科醫師的病人比較會執行自我血糖監測。對於血糖值以及糖化血色素的認知與自我血糖監測有正相關。

以病歷上記載的最後一次數據分析，臺大醫院第一型糖尿病患者的平均糖化血色素值為8.9 ± 1.5%。這些病人在長期追蹤後產生視網膜病變、神經病變、腎病變、腦血管疾病、冠狀動脈疾病、周邊血管疾病之比例分別為23.1%、15.1%、 25.7%、1.1%、4.0% 以及5.5%。共有5位(1.1%)病人死亡。女性病人、血糖控制不良、血脂異常是微白蛋白尿的風險因子。高血壓、高血脂、抽菸是產生蛋白尿的危險因子。發病年齡大於15歲、糖尿病發病期間長以及高血壓會增加末期腎衰竭的風險。多數合併有高血壓、腎病變、血脂異常的病人並沒有被投予糖尿病照護準則所建議的相關用藥。

結論:
醫院、醫師、以及病人特徵均會影響糖尿病照護品質。臺灣地區對於糖化血色素、尿液、視網膜等檢查之專業盡責度較低，尤其是基層醫療院所。不同專科醫師對於檢驗監測的執行有所不同，他們照護的病人的血糖控制程度也有不同。糖尿病人的臨床認知可以增加他們的自我照護，但並不是所有的糖尿病人都了解他們的檢驗結果或是臨床狀況。與其他國家相較，台灣第一型糖尿病患者的腎病變有較早期、進展較快速的特徵。台灣地區糖尿病患者所接受的檢驗監測以及相關用藥與照護準則所建議的相較，均有所不足。我們希望提昇糖尿病照護品質，可以由定期檢驗追蹤、針對病情需要用藥、加強對於病人的溝通教育等著手，希望可以讓我們的糖尿病人有好的血糖、血壓、血脂控制，並減少糖尿病腎病變等慢性併發症的發生。