2007年07月23
糖尿病是體內胰島素缺乏或胰島素功能障礙所致糖、脂肪和蛋白質代謝
異常的全身性慢性疾病。兒童時期糖尿病是指小於15歲的兒童發生糖尿病者；95％以上為1型糖尿病，極少數為2型糖尿病。
病因
I型糖尿病是由於胰島β細胞被破壞而導致胰島素絕對缺乏所致。進一步分為自身免疫性和特發性。特發性僅見於美國黑人及南亞印度人，無自身免疫抗體，但仍有胰島素絕對缺乏。
多數認為自身免疫性I型糖尿病是在遺傳易感基因的基礎上，在外界環境因素的作用下，由於自身免疫反應，導致β細胞的損傷和破壞，最終因功能衰竭而發病，占I型糖尿病的絕大多數。
診斷
一、臨床表現
起病較急，部分患兒常因感染或飲食不當而誘發。典型表現為三多一少症狀，即多飲、多尿、多食和體重減輕。多尿常為首發症狀，如夜尿增多，甚至發生遺尿，較大兒童突然出現遺尿應考慮有糖尿病的可能性。
以酮症酸中毒為首發症狀者占20％～30％，年齡越小酮症酸中毒的發生率越高。表現為精神萎靡、意識模糊甚至昏迷，呼吸深長，有酮味，節律不整，口唇櫻紅，噁心、嘔吐、腹痛，皮膚彈性差，眼窩凹陷，甚至休克等。
二、實驗室檢查
1.血糖 WHO咨詢報告《糖尿病及其併發症的定義、診斷和分型-1999》公布的糖尿病最新診斷標準為：
血糖或尿糖每天測2～4次，至少2次。血糖控制監測標準見表1。
表1 糖尿病患兒血糖控制的監測標準
測定時間 理 想 良 好 差 需調整治療
空腹血糖 3.6～6.1 4.0～7.0 >8.0 >9.0
餐後2h血糖 4.0～7.0 5.0～11.0 11.1～14.0 >14.0
凌晨2～4時血糖 3.6～6.0 ≥3.6 <3.6或>9.0 >9.0
糖化血紅蛋白 <6.05 <7.6 7.9～9.0 >9.0
以靜脈血漿葡萄糖（mmol／L）為標準：當患兒有"三多一少"症狀、尿糖陽性時，空腹血糖≥7.0mmol／L（≥126mg／dL），或任意血漿血糖或口服葡萄糖耐量試驗2h的血糖≥11.2mmol／L（200mg／dL）者即可診斷為糖尿病。
2.尿糖
任意尿呈陽性反應，根據含糖多少可分為（+），（+++），（+++）及（++++）。為了對糖尿病進行監測應留取四段尿和四次尿；
四段尿：以三餐和睡眠之間的四段時間劃分留取的尿標本。如：早7點（早餐）至中午11點（午餐）為第一段尿，中午11點到下午5點（晚餐）為第二段尿，下午5點至晚9點（睡前）為第三段尿，晚9點至次晨7點為第四段尿。
四次尿：為每次餐前半小時及睡前半小時排空膀胱，在此後半小時中留取的尿。
3.尿酮體 糖尿病酮症酸中毒時尿酮體陽性。
4.葡萄糖耐量試驗
對臨床無症狀、尿糖陽性，但空腹和任意血漿葡萄糖濃度<11.1mmol／L的患兒不能確診為糖尿病時，才需要進行葡萄糖耐量試驗。葡萄糖用量為 1.75g／kg，最大量不超過75g.溶於200～300mL水中，在5～15min內服完，於服糖前、服糖後30、60、120、180min分別取血測葡萄糖。
5.血液氣體分析和電解質測定 有酮症酸中毒時可見代謝性酸中毒和電解質紊亂等變化。
6.血脂：膽固醇、甘油三酯、游離脂肪酸等可增高。
7.血胰島素及C肽水平可用於1型、2型糖尿病的鑒別診斷。1型糖尿病早期可見輕度下降，隨病程延長而愈趨明顯。C肽在血中半衰期較長，測定值較穩定，在酮症酸中毒糾正後檢測餐前及餐後2h的C肽值以瞭解患兒殘餘日細胞功能，對指導胰島素治療有幫助。
8.血胰島細胞自身抗體測定
有條件單位可以開展，如測血中谷氨酸脫羧酶抗體（GAD-Ad），胰島素抗體（I-AAh），胰島細胞抗體（ICAAb）等，對1、2型糖尿病的鑒別有一定幫助。
治療
一、胰島素治療
根據胰島素的種類及作用時間可分為短效普通胰島素（RI）、中效珠蛋白胰島素（NPH）和長效魚精蛋白胰島素（PZl）。
1.劑 量
新患兒開始治療時可用RI 0.5～1.0IU／（kg.d）；年齡<3歲者用0.251U／（kg.d），總量分3～4次注射。每次於進餐前20～30min皮下注射。參考殘餘β細胞功能，如空腹C肽過低者及病程較長者，早餐前用量偏大，中、晚餐前用量可相等。
混合胰島素（RI／NPH）治療：每日可注射2次，早餐前注射量占總量的2／3，晚餐前占1／3，一般RI與NPH之比不大於1：3，殘餘β細胞功能較好者可用30：70，一般用50：50者效果好。先抽取短效胰島素，再抽取中效胰島素。用混合胰島素治療者，若午餐前血糖經常≥11.2mmol／L，可在午餐前加用小量RI（2～4IU）。
短效與長效胰島素（RI／PZl）混合治療：兒科應用較少，一般用於病程較長、使用胰島素劑量較多及需要長效胰島素提供胰島素基礎量的患兒，可以在RI一日注射3～4次的基礎上，在早餐前或晚餐前的則中加入PZI混合注射；二者的比例需根據患兒的具體情況進行個體化調整。一般需RI：PZI≥4：10
2.劑量調整
根據血糖（有條件的單位可測定早晨空腹、早餐後2h、午餐後2h、晚餐後2h及睡前的全血血糖）和尿糖檢測結果按需調整胰島素劑量。
RI的調整
早餐前用量：參照第一段尿及午餐前次尿尿糖進行調整；午餐前用量：參照第二段尿及晚餐前次尿尿糖進行調整；晚餐前用量：參照第三段尿和睡前次尿尿糖進行調整；睡前用量：參照第四段尿及次日早餐前次尿尿糖進行調整。
短、中效胰島素混合治療的調整
早餐前RI及晚餐前RI調整：同上述RI的調整方法，早餐前NPH根據第二段尿及晚餐前次尿尿糖調整。晚餐前NPH根據第四段尿及次日早餐前次尿尿糖調整。
3.注射部位
雙上臂前外側、大腿前外側、腹壁等部位為宜。應按順序成排輪換注射，每針每行間距均為2cm.以防止長期在同一部位注射發生局部皮下組織的纖維化或萎縮。
二、計劃飲食
糖尿病兒童飲食計劃原則是應該滿足其生長發育和日常活動的需要。根據患兒家庭飲食習慣進行適當限制和靈活掌握。
每日所需熱量=4184+年齡x（290-420）kJ [1000+年齡x（70-100）kca1）。
年齡偏小、較瘦的兒童應選擇較高的熱卡，< 3歲兒童用每歲418.4kJ（100kcal），隨年齡而遞減；而年齡偏大、較胖，特別是青春期女孩則宜用較低的熱卡，可每歲209.2～251.0kJ（50 ～60kcal），總熱量≤8368kJ／d（≤2000kcal／d）。運動量特大者可用較高熱量，熱量的分配為：碳水化合物占50％～55％；蛋白質15％～20％；脂肪占25％～30％。
食物成分中蛋白質應以動物蛋白為主；脂肪應選用含不飽和脂肪酸的植物油。每日最好攝人足夠的蔬菜或含纖維素較多的食物。每日每餐的熱量分配應基本固定，可以分為早餐占1／5，午餐和晚餐各佔2／5，每餐中留少量作為餐間點心，並按時定量進餐。不能按時進餐時必須測餐前血搪調整胰島素或進餐量。
三、運動治療
初診的糖尿病兒童在搪代謝紊亂階段，必須在血糖控制良好的情況下，根據年齡、運動能力安排適當的項目，每天定時定量進行運動。運動時需做好胰島素用量和飲食的凋整或運動前加餐（如在第四節上體育課時），以防低血糖的發生。在酮症酸中毒時不宜進行任何運動。
運動可以提高胰島素的敏感性，降低血糖，增加能量消耗，減少肥胖的發生，調節血脂，增強體質等，對糖尿病的治療和併發症的防治有一定意義。
四、糖尿病患兒的教育及心理治療
應貫穿於糖尿病診治的整個過程，對患兒進行糖尿病知識的普及及心理教育。使患兒樹立戰勝疾病的信心。住院期間應對家長進行糖尿病知識的教育。首先是治療的必需技能，如胰島素注射、飲食安排，血糖及尿糖監測等，針對患兒及家長的焦慮、恐懼、緊張情緒等進行細緻的解釋和安慰，長期治療控制好血糖的重要性等，糖尿病教育應逐步加深內容，使患兒及家長配合治療，達到良好的控制效果，以防止、延緩併發症的發生和發展。
五、自我監測
出院患兒應做好家庭記錄，包括：飲食、胰島素用量，血糖，尿糖、尿酮體的檢查結果及參加活動等情況，有助於每次門診複查時醫生根據病情變化及早采取治療措施。
六、糖尿病病情及慢性併發症的監測
1.血糖及尿糖
註：1） 血糖濃度單位為mmol／L，糖化血紅蛋白單位為％。
2） 血糖<3.6mmol／L時易發生低血糖，特別是年齡較小兒童。
2.血 脂
糖尿病患兒常有脂代謝紊亂，應在開始診斷及治療後進行監測，最好每半年監測1次，以便及時糾正異常改變，防止大血管併發症的發生。
3.糖化血紅蛋白（HbAIc）
正常值≤6％。應2～3個月測1次，1年至少4～6次。
4.其 他
定期到門診隨訪，無固定糖尿病門診時，應由專門醫生對糖尿病患兒進行門診隨訪。常規定期檢查跟底、尿微量白蛋白及尿β2微球蛋白排泄率，每年應做1～2次上述檢查；以早期發現、治療糖尿病的慢性併發症。
七、門診複診
出院後1～2周複診，病情穩定、家庭對治療技能掌握後，可2～3個月複診1次，每次複診前進行血糖，24h尿糖和HbAlc的測定，定期進行血脂及跟底等檢查。每次來診時，醫生應瞭解家庭記錄和患兒情況，進行身高、體重、血壓等體格檢查，對醫囑的修改建議及個人特殊情況的指導等。最好有營養師協同進行復診。
八、糖尿病兒童夏令營或聯誼會
對患兒的治療和精神心理治療有較好的作用，有條件的單位應推廣。
http://www.cndm.net/news/detail.php?toid=8957
源自：以嶺網
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