李振華
見習學校 Rochester
楔子
寒冷的冬夜，窗外紛飛的雪花，還有清早起來，門前五六吋的積雪。對一輩子沒看過滿天大雪的我來說，今年的冬天很不一樣。看著韓醫師家（我們情商住宿的地 方）窗外的冬日暖洋，襯著與我一般孤單的郵筒信箱，順手拿起相機照了起來（封面圖片），雪地裡的風景在照片裡總是顯得特別的美。這種美說不上來，乾乾淨 淨，清清爽爽，是長年居住南國島嶼的我，所不能想像的。
為什麼有人會喜歡住在一個攝氏零下二十度的地方？來到 rochester 的第一個星期，面對下不停也剷不完的雪，我心中的疑惑油然而生，一個月過去了，滿地泥濘的泥巴雪不再，但同樣的低溫，家門口的那只溫度計，即使日正當中， 總過不了零度的大關。但韓醫師說，他很愛這種天氣，我聽了笑一笑，沒回答什麼。
來到 rochester 一個月後，我和同行的同學因為要很早到學校，搬出韓醫師家自己租房子。房子離醫院很近只有十分鐘的腳程。因為課程的關係，清晨五六點就得出門。低著頭專心 走路，小心不要讓自己滑倒，冷冽的空氣襲來，讓人精神為之一振。我開始能理解韓醫師喜歡在冰天雪地裡跑步的嗜好了，就像台灣夏夜的晚風，每個地方都有讓人 喜愛之處。
於是我開始跑步到學校，開始跑步去其他交換學生的住處串門子，跑步去運動場，跑步去買中國菜，跑步去學校打電話（因為住的地方沒有電話）。三十分鐘路程內 的東西，我都用跑的。雪地裡跑步很安靜，精神很集中，看起來很孤獨，但心情很自在。我發現自己可以慢慢跑跑很久，心中不斷從一數到一百，如果不是目的地到 了，我好像就可以這樣永遠跑下去。
在台灣，我沒有機會體驗這樣的樂趣。環境不同，人也跟著改變。出國最值得期待的，就是能遇到不一樣的自己。這次一個人出國生活三個月的經驗，有很多難以用 文字形容，在有限的時間下，完成這份報告。這份報告將著重於學習經驗和一些和台灣比較的心得。其他生活上和交友上的內容將放在另外一份合寫的報告— “survival guide”上。
小兒內分泌
前言
來到史壯紀念醫院的四樓，走出電梯映入眼廉的是綠色畫滿動物的牆壁，還有一個會從垃圾桶帽出頭的 Oscar(一個卡通怪物)，難道我走錯了嗎?這就是我來到兒童醫院的第一印象。
雖然跟 course director, Dr.Nicolas 報到以及兒科住院病房都位於這彷彿動物園的主建築物四樓，但由於小兒內分泌(pediatric endocrinology)課程主要以接門診病人為主，而門診位於另一棟較新的門診大樓(ambulation center)，當然兒科門診的布置也是很可愛的，位於電梯門口的袋鼠醫生(Dr.Kangaroo)更是幾乎每位小朋友都會流連駐足的景點。
兒童糖尿病門診
每天的九點來到診間，就是一天的開始。在這邊的門診主要可以分成兩類，一類是糖尿病門診，一類是內分泌門診。在數量上光糖尿病一個疾病的人數就足以和其他 所有的內分泌疾病抗衡，可見這個國家兒童糖尿病的嚴重。我的supervisor, Dr. Orlowski 就負責糖尿病的門診和部分的內分泌門診。其他兩位主治醫師 Dr. Nicolas 和 Dr.Artman 都只負責內分泌方面的疾病。那光憑 Dr.Orlowski一人之力，怎麼能夠解決佔至少一半以上門診量的糖尿病病人呢？
沒關係，在這個處處講究成本和效益的國家，早就有人算出培養專門的 NP（nurse practitioner）來負責兒童糖尿病的定期追蹤和調藥是划得來的事情。於是乎，我每週必須花兩個半天的時間跟糖尿病門診，跟診的對象就是這些所謂的”專業護士”。
在這樣一個講究高度分工和轉診制度的醫療體系下，我認為這樣的作法真的無可厚非。第一，兒童糖尿病病人的內科問題相對單純，由於被高血糖摧殘的時間較短， 也較少出現大血管或小血管的併發症。第二，會需要這樣時常追蹤的多是 type 1 的糖尿病（IDDM），重點就是放在如何調配胰島素的注射時間和劑量，再來就是如何威脅利誘讓小朋友或青少年願意配合注射胰島素以及監控血糖，而不是在於 疾病的診斷和檢查。這其實是需要經驗的累積但又極其重複和單調的工作，讓受了許多年醫學訓練的醫生把時間花在這種事情上面稍嫌浪費，難怪向來精打細算的美 國人會覺得讓專業護士來處理不失為一個好的方法。
在跟糖尿病門診中讓我印象較深刻的有下列幾點：
1. 糖尿病是一個很折磨人的疾病，除了他帶來的慢性併發症外，在使用胰島素來控制的過程本身就給兒童或青少年帶來許多痛苦。
或許是因為台灣 type 1 的病人相對較少，也或許因為之前沒有機會參與胰島素調控的門診，我第一次發現到所謂”積極的控制血糖”所要付出的代價。一天打四次針，測四次血糖（one touch）（早餐前、午餐前、晚餐前、睡前），這樣一天要戳自己八次，還要記得記錄四次血糖，甚至使用 shifting scale（根據進食多寡調整胰島素劑量的量表）的小朋友還要計算每次進食所含的Carb（食物中糖類含量的計算單位），這些都還不包括當同學面打針的難 堪處境，誰都知道小朋友的嘴往往很直接也很容易排擠特殊的同學。糖尿病的控制說起來遠比做起來容易多了。
這一切都是使得血糖控制不易達成的原因，也是需要門診來幫忙的地方。在門診可以看到各式各樣的理由，也可以看到各式各樣的病人。有的小朋友每天按時做紀 錄；有的每天打四次針但是就是連一次 one touch 都不願意測；有的嘴上說好，但一驗 HbA1c（一種糖尿病長期控制好壞的血中指標）出來 11%，讓人不得不懷疑他講話的真實性。每一種人你都可以看到專業護士有不同的應付辦法，但並不是每次都能夠成功的說服病人。這牽扯到接下來要談到的第二 點，糖尿病的控制是改變生活習慣的問題。
2. 糖尿病的控制是改變生活習慣的問題。糖尿病的控制方法：按時施打胰島素，但這建立在規律的生活習慣上，如果三餐不定時不定量，要做到有效的控制血糖很困 難。於是會有 shifting scale 的出現，會有胰島素 pump 的出現，但光是定時施打本身就是一個新的生活習慣。想想多少人為了生活習慣不合寧願更換伴侶，那面對一個還看不到危險性的糖尿病，面對看起來感覺起來完全 正常的自己，要怎樣才能甘願做出這些改變？甚至家庭的影響，當全家人都大快朵頤的時候，你要小朋友去算自己吃了多少卡的醣類？當家裡到處都是零食的時候， 當媽媽自己就愛吃洋芋片的時候，你要怎麼叫小朋友規律進食不要吃點心零嘴？甚至所謂持續而規律的運動，對於大都肥胖的美國人來說，若沒有養成習慣，要規律 運動更是難上加難啊。
3. 預防低血糖的重要性。在施打胰島素的病人身上，預防低血糖導致的突然暈厥是最基本的要求。所有的醫療行為都講究”first, do no harm”，若在沒有收到血糖控制的療效之前就因為低血糖昏倒而受傷，甚至危及生命，這些都是不被允許的。因此教導小朋友不要單獨行動，隨身攜帶補充血糖 的小零食，以及辨認昏厥前的一些徵兆（包括病人本身、家人、同學朋友），這些都是糖尿病門診務必要做到的衛生教育。事實上，門診就有一個 check list（檢查單），來確定病童能夠瞭解和配合的程度，作為胰島素使用方式的參考。
4. 完整的配合體系。或許我們都曾經很好奇學校保健室的護士阿姨除了跌倒幫我們擦藥之外，還要負責什麼工作？其實就兒童糖尿病來說，有很多地方需要麻煩到學校 的護士。包括學校午餐的菜色配置，對於兒童糖尿病小朋友班上同學的衛教，甚至幫忙記錄小朋友的血糖等，都是學校護士的工作範圍。
不過由於我已經畢業很久了，不知道現在的學校護士都負責什麼樣的業務。另外還有一個很重要的角色，就是營養師。在門診見習期間我遇到了兩位營養師，負責解 答糖尿病兒童和家長對於飲食選擇上的疑惑，也會主動寄發食物—糖類熱量的轉換表給附近各家學校的護士和餐飲採購人員。這些事，都是在我去美國之前沒有想過 的，不過，我現在會問自己，為什麼我會沒有想過呢？誰不知道飲食控制對小朋友的生長發育很重要，不光是對糖尿病病童而已。但有誰會去告訴那些負責營養午餐 的人員或廠商，怎樣的配菜才是健康的。我相信在台灣大家會期待醫師來說明，但醫師太忙，也不是這方面的專門。我想對於每一個專業的尊重和有效的分工才能從 每個方面來幫助病人，糖尿病病童的血糖控制正是一個好例子，也是讓我深深感慨的地方。
@糖尿病的胰島素使用方式
在兒童糖尿病門診以及平日的病房照會中，很大部分的學習就在於如何調整病人的胰島素 regimen（胰島素注射的劑量和時間）。
血糖控制的原則就是讓體內胰島素的量盡可能的符合正常的生理情況。一般人在進食後血糖會上升，胰島素分泌也會增加，促使血糖被細胞利用或轉化為肝醣儲存在 肌肉組織中。人體內自有一套回饋機制來控制胰島素分泌的量，簡單來說就是血糖上升促進胰島素分泌。但需要特別注意的一點，當我們在休息或沒有進食的時候， 胰島素仍有其基本的分泌量，來提供基礎代謝的需要。因此若用簡單的模型來看，就是一個持續的基礎劑量加上隨著進食而增加的 bolus（除基礎需要外，額外補充的胰島素）。
這邊我要稍微先介紹一下胰島素的種類：
可以分為快速、短效、中效、長效和超長效。平常所謂的 regular 胰島素（最早發現的）是屬於短效型，發生作用的時間約半小時到一小時之後，可以持續約三到六小時。但是這個時間正好很尷尬，因為從之前的模型我們可以知道 我們需要一種長效型的胰島素來當作基礎劑量，然後還需要一種快速作用且藥效短的胰島素來當作進食或運動後臨時的胰島素需求量。因此我們知道最好的搭配就是 一種超長效型的胰島素加一種超短效型的胰島素。
在超短效型的胰島素方面有 Lispro(Humalog)和 Aspart(Novolog)兩種。都是經由分子工程將胰島素分子作修改，使得胰島素分子不易聚集在一起，而是保持單體的狀態。在這種情況下，有利於增 加胰島素分子的化學活性，因此作用快，同時被代謝的速率也快。至於長效型的胰島素，在我以前學到的以 NPH(isophane)和 Lente(Zinc suspension)為主，也就是所謂的”濁”的胰島素。”濁”的原因就在於這類胰島素分子容易以聚合體的方式存在。一般這種中效型的胰島素約在注射後 2 到 4 小時作用，可以持續 10 到 18 小時。
傳統的胰島素療法通常以白天 2/3(長效 2/3 短效 1/3)，晚上 1/3(長效短效各一半)的劑量來分配，屬於早餐晚餐各打一次的方式，也是我在台灣的時候學到的方式。
這種分配法的根據在於假設早上、下午跟晚上進食的份量相等，活動消耗的血糖也相等。因為早上打的要負責早上和中午時段，晚上那針負責晚上的時段，（但需要 靠宵夜避免夜間低血糖發生）因此劑量以 2:1 的方式分配。早上的時候長效劑量是短效的兩倍是考慮下午時只有長效型有作用，而早上則兩者都有作用。晚上的時候長效劑量和短效劑量相等是因為睡覺時胰島素 的需求本來就很少，單用長效型即可。
但我們可以看出，上面有多少的假設，才使得這樣的打藥方式能夠模仿正常的生理，而只有極少數人能夠過著如此規律的生活。很顯然的，這樣的方法並不是最佳的 控制血糖方式，在調劑量上也容易造成困擾，因為病人不一定能夠理解感到血糖低時該調整哪一個劑量，擅自調整的結果往往就是出現低血糖的情形。
這其中的癥結在於胰島素的作用並非等效的一直線，而是一個先升後降的曲線，因此容易有高血糖或低血糖的情況出現。而研究結果告訴我們出現高血糖的時間和出現糖尿病併發症有密切相關，而低血糖帶來的不舒服則會造成病人血糖控制的配合度不好，造成高血糖的出現時間增加。
回到一開始的理論，短效型的胰島素我們有了，缺的是一個可以長期緩慢釋放，維持一定作用的超長效型胰島素。直到最近這幾年，科學家終於克服了這個難題，藉 由將胰島素溶液中緩衝劑(buffer)的酸鹼度偏酸，使得胰島素分子容易以單體的方式存在，打入人體皮下後隨著酸鹼度的改變，逐漸轉變為聚合體而緩慢釋 放，達成緩慢釋放的目的，這個產物就是 Glargine(Lantus)。（當 Dr. Orlowski問我為什麼 Lantus 可以有這樣神奇的特性時，我猜了快十個答案，不過都沒猜到）。
在來這見習之前，我從來沒有體會到這個特性的重要性，也沒有發現這個設計的巧妙，我們都知道一般藥物的作用大都有peak concentration/effect，這是bolus注射無可避免的特性，而聰明的科學家藉由緩衝劑一級反應的特性，讓 bolus 打入的胰島素卻用一級的化學反應速率來作用，這又是一次人類才智的表現。而這也是為什麼 Lantus 不能和其他胰島素混和的原因。有了這個利器，我們得以開發出新的更積極的血糖控制方式，所謂的 MDI (multiple-dose 胰島素 regimen)。
MDI 就是用 Lantus 加上短效或速效的胰島素，Lantus 佔了一半的劑量，做為身體基礎代謝所需，而 bolus 的短效胰島素則佔另外 50%的劑量。速效型的胰島素在進食時注射即可，可以根據進食的糖類含量來些微調整注射的劑量（即是所謂的 shifting scale），以達到最符合生理現象的狀況。而研究也證實使用 MDI或類似的胰島素 pump 能夠最有效的控制血糖，改善生活方式，減少低血糖發生的機會，預防 DKA（糖尿病苯酮酸血症）或併發症的發生。
不過 Lantus 一針，假設一天三餐各一針速效型的胰島素，那麼小朋友一天至少要打四針，要達到好的療效也要小朋友能配合執行。因此臨床上，通常會循序漸進，先以傳統早晚 各一針的 regimen，逐漸轉移到 MDI regimen。在使用 MDI之前，專業護士都會和醫生商量，評估這樣小朋友確實可以配合才採用這種方式。
＊胰島素 pump：在皮下直入 pump 連接到微電腦記錄器，可程式設定基礎劑量和 bolus 的時間和劑量，也可以手動追加 bolus，同時微電腦可以紀錄所有施打胰島素的紀錄，在回診時，由醫生或專業護士讀出記錄，並由追加 bolus 和病人記錄的血糖值，來進行設定的調整。在我跟診的期間，看到不少裝有胰島素 pump的小朋友。
＊食物糖類的計算： 會有專任的營養師提供諮詢，日常生活的食物幾乎都可以有資料來轉換。計算的單位 Carb＝食物中含 15g 糖類。
隨著藥物的進步，糖尿病的控制也跟著進步。我們不禁會問那人工胰島什麼時候會出現？理論上我們只需要一個能夠自動偵測並自動釋放的裝置應該就可以開發出人工胰島，免除一天四針的痛苦。事實上的確也有公司正在研發，但目前離實用性還有一段距離。
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