一、前言
糖尿病腎臟病變是美國先進國家末期腎衰竭之第一主因。發生蛋白尿的糖尿病患者罹患心血管疾病之機率倍增，且壽命顯著減少。依據中華民國腎臟醫學會透析評估報告，民國 88 年有透析病患 28000 人，其中 20-22%原發病因為糖尿病。透析治療每年耗費健保支出高達 150 億以上，已成為台灣健保沈重的負擔。因此預防與治療糖尿病腎病變，實為糖尿病醫療上刻不容緩的要務。
二、糖尿病腎臟病變之分期
第1型糖尿病患者的腎臟病變可以分期為
(1)腎絲球高濾過率期(hyperfiltration-hyperfunction stage)
(2)正常白蛋白尿期(normoalbuminuria or silent stage)
(3)微量白蛋白尿期(microalbuminuria or incipient diabetic nephropathy stage)
(4)蛋白尿期(proteinuria or overt diabetic nephropathy stage)
(5)腎衰竭期(end-stage renal disease)和尿毒期(uremia)。
至於第2型糖尿病人腎病變很多文獻將其分期為
(1)正常白蛋白尿期；(2)微量白蛋白尿期；(3)蛋白尿期；(4)腎衰竭期。
(一)腎絲球高過率期(glomerular hyperfiltration)
第 1 型病患腎絲球濾過率(glomerular filtration, GFR)較正常人高20~40%。大多數第 1 型病人腎臟血漿流量(renal plasma flow, RPF)增加9~14%。至於大多數第 2 型的病患其罹病早期 GFR 正常，少部分增加。第 1型病患腎臟體積增加 20%左右，和 GFR 呈正相關性。早期嚴格血糖控制數周或數月後，GFR 和腎臟體積可恢復正常。
(二)微量白蛋白尿期(microalbuminuria)
微量白蛋白尿(microalbuminuria)的定義為半年內三次24小時尿液白蛋白排泄率(urinary albumin excretion rate，UAER)有二次以上介於30-300 mg/d (20-200 μg/min)，或早晨尿液白蛋白 肌酸肝比值介於30~300 μg/mg。
第 1 型病患微量白蛋白尿盛行率為 5-37%，第 2 型病患則為 8~46%，理想的血糖控制能減少白蛋白排泄率。併微量白蛋白尿糖尿病患者較正常白蛋白尿期病人有較高的血壓；較嚴重的眼底和神經病變；較高的罹病率和死亡率；有更高機會進入蛋白尿期。微量白蛋白尿的出現可做為罹患心血管疾病的指標。
(三)蛋白尿期(proteinuria)
此時期每日尿液蛋白質流失量超過 500 mg 以上，亦即每天白蛋白排泄率大於 300 mg。
第 1 型糖尿病患者通常在罹病後 10 到 20 年出現蛋白尿，20~25 年間最高，盛行率約為 5-20%。出現持續性蛋白尿者在 6 年和 15 年內約有 25%和75%進入腎衰竭期。
第 2 型糖尿病患者多數在罹病後 10 年發生蛋白尿，其盛行率約 3~16%，20 年後累積發生率為 25~50%，出現蛋白尿 15 年後有 12~17%進入腎衰竭期，10 年存活率約為 30%。
部分病患蛋白尿較輕，常無臨床症狀；蛋白尿嚴重者，每天尿液總蛋白流失 3.5 公克以上，且有水腫、低白蛋白血症、高脂血症和心臟衰竭等，稱為腎病症候群(Nephrotic syndrome)。與非蛋白尿期病患比較，蛋白尿病患血壓更高，脂質更異常，眼底病變、周邊神經、周邊血管和心血管病變更嚴重，有更高的死亡率。最主要死因為心血管疾病和尿毒症，併有高血壓時死亡率更高。
(四)腎衰竭期(end-stage renal disease)和尿毒期(uremia)
腎衰竭期是指 GFR 降到 10~30 ml/min 以下。腎衰竭期時，常還持續併有蛋白尿、水腫和高血壓等；同時亦有貧血和腎性骨質不良症，血清尿素氮和肌酸肝逐漸上昇。輕度腎衰竭期開始時，有的病患會併有低腎素低留鹽激素狀態(hyporenin-hypoaldosteronism)，造成高血鉀，此時期也常因自律神經病變造成起坐性低血壓。尿毒期是指 GFR 在 10 ml/min 以下，血清肌酸肝在 5 ml/dl 以上，病患已有明顯的噁心、嘔吐、倦怠、酸血症、心臟衰竭和更嚴重的貧血，不能再從事日常活動。
此時期腎臟代謝胰島素能力減退，胰島素注射量應酌量減少。且腎臟對於葡萄糖閾值改變，尿糖值不能反映真正血糖值，所以這時期應測血糖來調整胰島素注射量。當嚴重腎臟衰竭時，需腎臟代替療法來治療。
三、早期糖尿病腎臟病變的預防和治療
預防和治療早期糖尿病腎臟病變的基本方法有(1)嚴格血壓控制；(2)嚴格血糖控制；(3)限盬及低蛋白飲食；(4)運動及飲食控制以保持標準體重；(5)戒煙；(6)高血脂之治療。
(一)高血壓的治療
治療高血壓的藥物包括乙型阻斷劑(β-blocker) 、甲型阻斷劑(α-blocker)、鈣離子阻斷劑、利尿劑、血管擴張劑、血管收縮素轉化酵素抑制劑(angiotensin coverting-enzyme inhibitor, ACEI)和血管收縮素接受器阻斷劑(Angiotensin II receptor antagonist, AIIRA)。
糖尿病患者血壓大於 125/75 mmHg 時較容易造成腎臟病變。高血壓糖尿病患者其血壓應控制在 130/80 mmHg 以下，有不少大型研究證實高血壓
的治療確能早期預防腎臟病變的發生以及延緩病變的進行，減少腎臟病變相關的疾病和死亡，除了α阻斷劑以外，其他降血壓藥物均有上述效果，但常需合併兩種以上藥物才能達到理想控制。可以優先選用 ACEI 或AIIRA，其次為利尿劑、鈣離子阻斷劑、β型阻斷劑或α型阻斷劑。所有高血壓糖尿病患者的處置需包括規律運動、維持標準體重、限制鹽分和蛋白質的攝取。糖尿病患者血壓正常但併有微量白蛋白尿或蛋白尿時，ACEI 或AIIRA 可以減少白蛋白尿和延緩腎臟病變之進行。
(二)血糖控制
1993 年 The Diabetic Control and Complications Trial (DCCT)大型研究指示，積極胰島素治療群(每天皮下注射三到四次) 和傳統胰島素治療群(每天一到二次)經過 6.5 年後糖化血色素分別控制在 7.2 和 9.2%，前者減少微量白蛋白尿和白蛋白尿 39%和 54%的發生率。這些效益一直能維持到 7 年後，所以第 1 型糖尿病患者應及早積極胰島素治療控制糖化血色素在 7%以下。
1998 年 United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)以Sulfonylurea 和 insulin 積極治療第 2 型糖尿病人，將糖化血色素控制在7%以下，經過 10 年後比傳統治療組減少白蛋白尿的發生率達 32%。
所以第 1 型和第 2 型糖尿病人在微量白蛋白尿期以前，積極的血糖控制能預防腎臟病變的發生和進行，但理想血糖控制是否能防止蛋白尿期之糖尿病腎臟病變的進步還無研究證實。
(三)低蛋白飲食
從微量白蛋白尿期到腎衰竭期第 1 型病患均有文獻指出低蛋白飲食可以減緩腎臟病變的進行。美國糖尿病學會建議在微量白蛋白尿期應攝取每日每公斤體重 0.8 公斤的蛋白質；在蛋白尿期 0.6 到 0.7 公克。蛋白質來源為瘦肉蛋白。
(四)其它影響糖尿病腎臟病變因素的處理
很多糖尿病相關或無關的因素亦會影響糖尿病腎臟病變的發生和進行，因此必須防止或治療這些影響因素，這些常見的因素包括(1)吸菸；(2)嚴重高脂血症；(3)感染，尤其是泌尿道感染；(4)神經性膀胱及其他阻塞性腎疾病；(5)心臟衰竭；(6)腎毒性藥物；(7)碘化物顯影劑；(8)非類固醇抗炎藥物；(9)乳突壞死；(10)其他壓力狀況。
四、腎臟衰竭糖尿病患的處理
腎臟衰竭期和蛋白尿期的部份病患併有腎病症候群，每日流失蛋白量平均 48 公克，甚至 20~30 公克，造成水分滯留達 10~30 公升，致使下肢水腫、腹水、肋膜積水和心臟衰竭、病患呼吸困難、倦怠和高血壓、無法操作輕鬆的日常工作，因此糖尿病腎病症侯群的治療是盡力排除積存體內的水分。口服 furosemide(40~240 mg ，每日 2~3 次 ) 或併用metolazone(1040 mg，每日 2 次)可以達到利尿效果，有時需要同時靜脈注射白蛋白和利尿劑，所有病患必須限制水分和鹽分(每日 2 公克以下)的攝取。
未併有腎病症候群的腎衰竭病患臨床表現較為緩和，這時期腎臟功能的維護仍著重在：(1)血糖控制；(2)理想的血壓控制；(3)低鹽和低蛋白飲食；(4)避免重度運動；(5)戒菸；(6)高血脂治療；(7)理想體重；(8)腎臟外其他器官損害的治療；(9)其他危害因素的防止和治療。
大部份口服降血糖藥物均由腎臟代謝和排除，非常少數口服降血糖藥物由肝臟代謝，第 2 型病患腎臟衰竭時，應停服口服降血糖藥物改為胰島素注射，若非使用口服降血糖藥物不可時，必須採用肝臟代謝之短效口服降血糖藥，且衛教病患常測量血糖。
胰島素亦由腎臟代謝，腎衰竭時，胰島素代謝和清除率降低，病患胰島素注射量需減少，有時減少到腎衰竭前之 50%，甚至停止胰島素注射。
因為這時期容易發生低血糖，病患最好能在家中自測血糖，隨時由醫師調整注射量。
五、尿毒期糖尿病患的治療
糖尿病腎衰竭病患比非糖尿病腎衰竭患者較早出現尿毒症狀，肌酸肝廓清率(creatinire clearance rate, Ccr)降到 10 ml/min 或血清肌酸酐升到 5 毫克/毫升左右，尿毒症狀就非常明顯，無法承擔日常活動，必須開始接受腎替代性療法(renal replacement therapy)。
腎臟替代性療法包括：(1)腎臟移植；(2)血液透析；(3)連續性可攜帶式腹膜透析。
三種療法在十年前的存活率很低，近年來已改善得和非糖尿病尿毒症十分接近，但仍然不能完全遏止其他慢性併發症的進行(心血管疾病、感染、截肢、神經病變和眼底病變)，因此還需要接受各專門醫師的診治。
六、糖尿病腎病變的營養治療
糖尿病腎病變(diabetic nephropathy)的治療原則為控制血糖值於理想範圍內，並維持良好的營養狀況及理想體重，且調整蛋白質攝取以延緩腎功能惡化速度。
(一)各種營養素的需要量
1. 熱量：以維持理想體重為原則，一般每公斤體重給 25~35 大卡可防止蛋白質異化作用，同時餐次、食物內容及進餐時間，仍需遵循糖尿病飲食的原則。
2. 蛋白質：限每天每公斤體重 0.6~0.8 公克(其中三分之二需來自高生理價值食物，如牛奶、蛋、魚、肉、黃豆)並補充由小便流失之蛋白質量。如果使用足夠量的必須氨基酸或酮酸(keto acid)補充者，則採用每天每公斤體重 0.28~0.3 公克的蛋白質飲食。總之，蛋白質的攝取量需配合足夠的熱量以維持正氮平衡(positive nitrogen balance)及避免體蛋白質分解。
3. 脂肪：佔總熱量的 30~40%，視血脂肪治療目標來調整。
4. 醣類：扣除蛋白質及脂肪後的熱量由醣類供應。
5. 纖維質：每日 20~35g。
6. 磷：每日 600~700mg。
7. 鈉：每日 2400~3000mg，此限以配合高血壓控制為原則。
8. 鉀：尿液量小於 1000cc 時，需限制鉀 40~60meq，鉀攝取量一般建議每日 40~120meq。
9. 鈣：其需要量比正常人多，約每日 1200~1600mg。
10.水：以其尿排出量加 500~700cc，能維持水分平衡為原則。
(二)糖尿病腎病變患者當已進入尿毒症時
1. 血液透析：攝取足夠的熱量及適當的蛋白質(1.1~1.4 gm/kg 理想體重)，注意控制液體的飲用，避免含鉀及磷高的食物。
2. 持續活動性腹膜透析：患者因會自透析液中吸收葡萄糖，所以應注意胰島素及飲食控制，其總熱量攝取以維持理想體重為原則(30~45Kcal/kg 理想體重；飲食中熱量以減除透析液糖的熱量為原則)，蛋白質需增加至 1.2~1.5 g/kg 理想體重，鈉和水較不需嚴格限制，但磷攝取量仍要控制。若有自主性神經病變，則會有腹瀉、反胃、嘔吐、腹脹、消化不良等症狀，導致體重下降，血糖值不穩定，此時在飲食治療上應採少量多餐，選用易消化吸收的食物。
(三)結論
糖尿病腎病變飲食，應給予足夠熱量維持理想體重，為延緩腎功能惡化，蛋白質應控制於每日 0.6~0.8 gm/kg 理想體重，並適應調整磷、鉀、鈉的攝取。
沒有留言:
張貼留言